西安多名市民反映

医保“门诊共济”后

个人账户钱变少了

会影响医保待遇吗？

2022年4月，国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。2022年年底，西安市制定了西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则，明确于2023年1月1日起实施职工医保门诊共济保障机制。

★个人账户每月新增划入确实减少了，但并不意味着会吃亏

职工门诊共济保障新政落地已经1月有余，仍然有一些参保职工有疑虑：门诊共济后个人医保账户里的钱是不是变少了？门诊统筹待遇怎么享受呢？

针对职工门诊共济保障新政相关问题，记者采访了西安市医疗保障局相关工作人员，并前往医疗机构进行了实地探访。

“因门诊统筹待遇的提升，对于职工医保参保用户来说，个人账户每个月划入的钱，确实会减少一部分。但并不代表待遇会降低。”

西安市医疗保障局工作人员说，目前西安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的费用全部计入统筹基金。改革后个人账户每月新增划入额度有所减少，但并不意味着个人会吃亏。

首先改革后，参保人缴费负担不变、个人账户的历史积累额不变，仍然归个人使用，还可以在家庭成员之间共济使用，同时，支付范围也进一步扩大，能够惠及到更广大参保人员。

此次改革，不仅没有影响参保人以往的待遇，还新增了普通门诊统筹待遇。也就是说，职工医保参保人在普通门诊就医，也可以享受医保报销待遇。在职职工最高报销70%、退休职工最高报销75%。原来门诊费用负担较重的门诊慢特病种，医保待遇和就医方式不变，参保人可以继续享受。同时还将逐步加强部分慢性病、特殊病的门诊保障，减轻参保人员医药费负担。

看不太明白？

没关系

咱们用实际例子来算一笔账

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★自费部分变少 报销过程非常便捷

那么，门诊共济保障新政下，职工在医疗机构普通门诊就医产生费用究竟是怎么进行医保报销，享受统筹待遇的？2月5日上午，记者来到陕西省人民医院门诊大楼，实地探访职工门诊共济保障新政落地实效。医保结算窗口工作人员告诉记者，新政实施之后，在医保窗口结算的患者量明显增多。

在职职工窦女士在陕西省人民医院挂了号，门诊就医时，医生给开了血常规、尿常规、肝功十二项、甲状腺功能五项四个检查单。拿到检查单的窦女士说，今年1月初她也在陕西省人民医院门诊做了检查，不过当天是自己用微信支付完成的缴费，等待检查过程中，听旁边就诊职工介绍现在门诊也可以享受统筹待遇，才意识到自己忘记进行报销了。

1月30日，窦女士又在医院开了B超检查单，这次她直接来到医保结算窗口使用医保账户支付。可支付下来发现，这次还是没有享受到统筹待遇，B超检查费用全部用的是个人账户自费支付。这是怎么回事？窦女士有些不解。“职工医保门诊统筹待遇设置有起付线，咱们西安市的起付线为200元。”医保结算窗口工作人员给窦女士解释。也就是说，窦女士在门诊自费必须超过200元，才可以进行医保报销，享受统筹待遇。听了这话，窦女士就明白了，想着下次再在门诊产生医疗费用应该就可以享受统筹待遇了。

果然，2月5日医保结算窗口，窦女士在自费完成血常规、尿常规、肝功十二项三项检查缴费后就达到了起付线标准。另一项甲状腺功能五项检查原本收费197元，待遇标准按照分级诊疗的思路确定，医疗机构级别越低，报销比例越高；医疗机构级别越高，报销比例越低。西安市规定在职职工门诊统筹支付比例一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。这样，窦女士在陕西省人民医院可享受50%报销，最终医保统筹基金支付98.5元，个人账户支付了98.5元。

“这样下来就少很多钱了，而且过了起付线标准后，以后的门诊花费很多都可以报销，但以前门诊看病都是医保个人账户上扣除，就没用医保统筹基金。”窦女士说，新政策下，个人账户虽然“薄”了，但是保障待遇“厚”了，惠民政策见到了效果。

记者探访时注意到，窦女士在享受门诊统筹待遇时，无须申请，只需拿出手机展示自己的医保电子凭证，就直接完成了报销，个人负担部分也直接从个人账户扣除了。也就是说，起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，都可以由统筹基金按比例支付，报销过程非常便捷。西安市规定在职职工门诊统筹每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计。

★家庭范围内“小共济”提高了个人账户使用效率

2月5日下午，记者又来到雁塔区中医医院采访，遇到了市民郑女士。65岁的郑女士患有高血压等慢性病，参保方式是城乡居民医保，她的儿子是医保参保职工。当天，郑女士在门诊就医产生的费用是100元，按规定门诊慢性病报销65%后，还有35元需要自费。作为城乡居民医保参保人，郑女士本人并无医保个人账户，平时这部分费用都要她自己用现金来缴费。

但是职工门诊共济保障新政落地后，郑女士的儿子在微信医保服务中为她绑定了家庭账户。当天，她用儿子的医保个人账户结算了需要自费支付的35元，就不需要自己掏钱了。这就是新政落地的另一方便之处了。新政不仅实现了职工门诊就医支出的“大共济”，还实现了医保个人账户在家庭范围内的“小共济”。

西安市医疗保障局工作人员说，由于个人账户是个人积累式的，其局限性也逐步凸显，健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭成员之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式转变。

实施“门诊共济”后，参保职工个人账户具有共济功能，可由配偶、子女、父母共济使用，大大提高了个人账户的使用效率。简单说就是，参保职工个人账户里的钱可以支付家人的看病费用，但不能帮忙报销。

需要提醒的是，西安市职工医保个人账户家庭共济绑定，绑定人与使用人目前须同在西安市参保，同省不同市暂时不能进行家庭共济绑定。“门诊统筹待遇提升了，花的钱也就少了。”“这样确实方便，把个人账户的钱利用起来了，给家里人，尤其是居民医保参保的家人省下了钱。”……

记者实地探访时，不少参保人对新政落地表示肯定。改革后的新机制下，日常门诊治疗纳入医保报销，医保基金距离老百姓更近了；家庭成员共济使用个人账户，也提升了医疗保险基金使用效率，减轻参保人员医药费负担。

新冠住院个人负担费用怎么报销？

西安已启动财政补助

记者从西安市医疗保障局了解到，对于新冠病毒感染患者住院治疗费用医保报销后的个人负担部分，目前，西安市已启动财政补助工作。

据了解，大部分医院进入到费用清算阶段，红会医院、胸科医院等进度较快，已对部分办结出院手续的新冠病毒感染患者进行了财政补助部分的退费。

西安市医保局医药服务管理处相关负责人表示，陕西省医疗保障局等三部门《关于做好“乙类乙管”后新型冠状病毒感染患者住院医疗费用医疗保障的实施细则》是2023年1月20日印发的，1月21日西安市联合市财政局市卫生健康委转发了《实施细则》，并发至各区县及相关医疗机构。较之政策性文件，《实施细则》主要是操作层面上的。

问：出院时个人负担部分不能补助，是咋回事？

答：近期有新冠患者反映，出院时医保报完后，个人负担部分财政还不能补助，请问是什么原因导致的？

相关负责人称，目前医院已在清算过程中，红会医院、胸科医院对办结出院的新冠患者，部分已开始了财政补助部分的退费。

此前，新冠“乙类甲管”时期，确诊阳性后被定点医院收治，治疗时出现并发症，所有费用医保报完后，财政兜底。

2022年12月7日后，所有医疗机构都可收治新冠患者，一部分患者因前往医院治疗其他疾病而感染新冠，依据新冠感染诊疗方案，医院需要把治疗新冠的这部分提取出来能分开就分开；如果确诊新冠，但同时引起其他呼吸系统疾病，医院无法将这部分分开，则秉着尽量让患者受益的原则一同纳入补助。这就导致医院不能在患者办出院时当场对医保报销后的个人负担部分直接进行补助。

另外，《实施细则》明确，各定点医疗机构要成立新冠患者医疗费用保障专项工作机构，负责新冠患者认定，确定财政补助金额，做好新冠患者救治费用结算工作，并做好已出院新冠患者财政补助资金的清退工作。细则是除夕发的，因患者较多，各医疗机构目前正在一批一批处理。

问：财政补助的部分，患者能否在医院一站式办理？

医药服务管理处相关负责人表示，《实施细则》明确，财政补助部分由医疗机构先行支付，患者无须前往其他部门，等医院将费用清算完后，在医院直接办理。

此外，异地就医患者由就医地财政补助个人负担部分，同样由收治医院负责办理。

问：现在新冠患者办出院要结算费用该怎么办？

相关负责人称，目前，大部分医院有两种做法：

一种是，患者先医保结算，个人负担的部分先自行支付。考虑患者个人不结算的话医保卡是锁着的，去门诊买药会受限，医院会将患者信息进行登记，把能补助的费用清算出来后再联系患者退费。比如胸科医院，就是让患者留下信息和银行卡号，算完后将补助费用打到患者卡上。

另一种是，患者延缓办理出院，等医院清算完了一次性结清费用。

问：哪些新冠患者的个人负担部分可享受财政补助？

答：“乙类乙管”实施之日后入院的患者，个人负担部分由中央、省级、市级财政分比例承担。那在2022年12月7日至2023年1月7日期间入院的新冠患者，个人负担部分怎么办？

相关负责人表示，《关于转发“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》中明确：“对于收治新型冠状病毒感染定点医疗机构放开后、‘乙类乙管’实施之日前入院的新型冠状病毒感染患者，在收治医疗机构发生的符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分在中央和省级财政补助的基础上由市级财政给予补助。”

2022年12月7日至2023年1月7日期间住院的新冠患者，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，个人负担部分在中央和省级财政补助的基础上，仍会由市财政给予补助。这也是西安市与其他地市不同的一点，是在西安市就医人员的福利。

问：有患者问，新冠患者住院不是医保全额报销吗，为何办出院时医保仅报销了一部分？

相关负责人称，新冠患者住院费用保障分两部分：医保报销部分和个人负担部分。

首先是由医保报销，报销多少与参保者是居民医保还是职工医保、收治医院的等级、起付标准等有关。

其次，医保按照规定报销后，剩余个人负担部分，等医院清算完后，符合新冠诊疗方案的由各级财政给予补助。

问：有医院治疗费用未按政策规定的70%报销合理吗？

有患者曾前往陕西省人民医院、交大一附院门诊就医治疗新冠，在门急诊产生的治疗费用未按政策规定的70%进行医保报销，这是否与政策相悖?

相关负责人：不相悖。《陕西省医疗保障局陕西省财政厅陕西省卫生健康委员会关于落实“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》明确，“在二级及以下医保定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障，基层医疗机构应配足医保药品目录内（含省临时增补）的新型冠状病毒感染治疗药物，参保患者在基层医保定点医疗机构发生的与新型冠状病毒感染救治有关的门急诊费用，不设起付线和封顶线，报销比例为70%，先行执行至2023年3月31日。”“参保患者在其他医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用，按照现行医保报销政策执行。”

陕西省人民医院、交大一附院不属于“二级及以下医保定点医疗机构”，是三级甲等医院。参保患者在这些医院发生的门急诊费用，按现行医保报销政策执行，即刷个人账户或门诊统筹。门急诊费用专项保障目的是引导轻症患者在基层就医，推进分级诊疗，三级医院的床位留给危重症患者使用。